formulaire famille d'accueil

Nom, Prénom

Votre e-mail

Adresse postale

Numéro de téléphone

Contexte de vie

célibataire

en couple

famille

si enfant dans le foyer, le nombre et âge

Absence(s) dans la journée

- de 2h

entre 2 et 4h

entre 4 et 6 h

+ de 6 h

Rentrez-vous le midi ?

oui

non

Type d'habitation

appartement

maison

Superficie

Jardin ?

oui

non

si oui, est-il clôturé ?

oui

non

Avez-vous une pièce de quarantaine ?

oui

non

Avez-vous des animaux actuellement ?

oui

non

Si oui : nombre, race, âge, caractère, sociable(s) avec les congénères? ...

Stérilisé(s) ?

oui

non

c'est prévu

pas tous

Vacciné(s) ?

oui

non

c'est prévu

pas tous

Avez-vous déjà été famille d'accueil pour une association ?

oui

non

Si oui , laquelle ?

Quel profil de chat voulez-vous prendre ?

je ne souhaite pas prendre de chat

chat adulte

chaton sevré

chaton à biberonner

maman avec chaton(s)

chat à socialiser

chat agé

Nombre de chats que vous acceptez d’accueillir en simultané

0

1

2

3

portée entière

portée avec maman

Quel profil de chien voulez-vous prendre ?

Nombre de chiens que vous acceptez d’accueillir en simultané

1

2

3

portée

portée avec maman

Acceptez-vous d’accueillir des animaux sous traitement ou en convalescence post opératoire ?

oui

non

Vous sentez-vous capable de faire des soins locaux (désinfection d’une cicatrice, administration d’un traitement par voie orale,…) ?

oui

non

Votre mobilité

en possession du permis

véhiculé

transport en commun

Informations complémentaires que vous jugez utiles de nous communiquer :

Acceptez-vous qu'une pré visite soit faite à votre domicile ?

oui

non

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